Zlomeniny v této oblasti dělíme na několik samostatných klinických jednotek.
Avulze interkondylické eminence:
zpravidla se jedná o přední eminence s funkčním postižením LCA, zadní eminence je vzácná. Ruptura LCA je u dětí extrémně vzácná. Abrupce vzniká zpravidla nárazem na flektované koleno. Nejčastěji to je při pádu z kola, bruslí, lyží.
Klasifikace: Meyers a McKeever:
Typ I: malá dislokace fragmentu, extenze není omezena
Typ II: přední okraj elevován, zadní okraj je v dotyku s tibií, extenze omezena
Typ III: celý fragment elevován bez kontaktu s tibií.
Diagnoza: bolest, omezení chůze, náplň, zásuvka přední – často sdružené poranění s LCM.
RTG je vhodnější bočná projekce, po punkci i držené snímky k vyloučení poranění postranních vazů.
Terapie:
Typ I – po punkci extenze a sádrová fixace.
Typ II: možno konzervativně – punkce a při extenzi obvykle dojde k repozici, následně fixace.
Typ III: při interpozici předního rohu laterálního menisku a při úplných avulzích reponujeme operačně – fixace šroubem nebo drátěnou kličkou – nutno zavádět OS matriál prox epifýzou tibie zepředu a nepoškoditrůstovou chrupavku. Někdy stačí mechanická repozice fragmentu bez fixace. Pooperačně je nutná fixace sádrovou dlahou na 4 – 5 týdnů, doporučuje se i déle - 10 týdnů.
Poranění proximální fýzy tibie a fibuly:
jde o velmi vzácná poranění. Sekundární osifikační jádro proximální tibie se objeví kolem 2 měsíce, jádro v tuberozitě tibie kolem 9 – 14 roku. Kolem 15 roku splývá s hlavním epifyzárním jádrem. Fúze společné epifyzy je mezi 16 – 19 rokem.
Anatomické poznámky: LCM se upíná na femuru na dist epifyzu a na tibii až do metafyzy což má za následek mnohem větší počet poranění dist femuru než proximální tibie která je chráněna LCM. Proximální růstováchrupavka tibie je celá uložena extraartikulárně, přesto dochází při jejím poranění k hemartros.
Popliteální tepna je uložena těsně na zadní ploše tibie oddělena jen m popliteus, proto snadno může dojít k jejím poranění ostrým fragmentem.
Mechanizmus úrazu: nepřímo, hyperextenčním nebo abdukčním násilím při sportu. U novorozenců při porodech, u kojenců při syndromu týraného dítěte.
Klasifikace – Salter Harris:
Typ I: prostá epifyzární separace
Typ II: jako typ I s odbočením linie do metafyzy trojúhelníkovitým fragmentem – Thurston Hollandovo znamení.
Typ III: pravá epifyzální zlomenina – prochází do periferie růstovou chrupavkou.
Typ IV: pravá transepimetafyzární. U posledních dvou je riziko poranění cévního zásobení a následně poruchy růstu.
Typ V: komprese růstové ploténky
Typ VI: připojeno Rangem – vytržení části periferních struktur fýzy.
Zlomeniny I. a II. typu označujeme jako epifyzeolýzy s dobrou prognozou. III. a IV. typ mají horší prognozu = epifyzeofraktury.
Terapie: nedislokovaná poranění všech typů do sádrové fixace od třísla až po prsty ve 20st na 4 – 5 týdnů.
U dislokovaného typu I a II punktujeme náplň kloubu a pak reponujeme. Nutno sledovat prokrvení periferie končetiny pro hrozící poranění a poplitea. V případě nestability po repozici nutno použít K dráty perkutánnězavedené.
Zlomeniny III a IV typu s dislokací přes 2 mm jsou indikovány k operaci: otevřená repozice a OS tahovými šrouby. Ty zavádíme tak aby nepoškodily růstovou ploténku.
Komplikace: časné - nejčastější poranění a. poplitea a kompartment syndrom. Při větší nestabilitě je vyšší riziko redislokace – častější RTG kontroly.
Pozdní – poruchy růstu, angulace tibie, zkrácení končetiny.
Avulze tuberozity tibie:
velmi vzácná zlomenina, dochází u ní u chlapců mezi 14 – 16 rokem, kdy je téměř celá epifýza tibie zaniklá, jen přetrvává část při tuberozitě. Vzniká nepřímo, tahem lig patellae, sportovní etiologií.
Klasifikace: Watson Jones: Typ I: avulze kosti v rozsahu úponu lig patellae
Typ II: jako I ale fragment je větší proximálně (epifýza je zvednutá a naprasknutá)
Typ III: linie lomu jde do prox plochy tibie a odlamuje se epifýza
Ogden: Skupina A – všechny typy jako Watson Jones
B – tříštivé zlomeniny
Diagnoza: otok, náplň kolena, RTG snímky zejména bočná projekce.
Terapie: nedislokované zlomeniny konzervativně sádrový obvaz.
Při dislokaci OS tahovým šroubem vodorovně do metafyzy tibie. Poté přikládáme sádrovou fixaci na 4 – 6 týdnů.
Zlomeniny proximální metafyzy tibie:
velmi rizikové svými akutními i pozdními komplikacemi.
dislokační síly: tah. lig. patelae ->prox. fragment do extenze, gastrocnemius -> dist. fragment do flexe, pes anserinus a ventrální skup. svalů bérce -> prox. fragment do valgu ;
Dle Ranga dělíme na 2 skupiny:
1.Zlomeniny s nebezpečím tepenného poranění
Vznikají přímým násilím při dopravních nehodách, a. tibialis anterior proniká mezikostní membránou ve výši proximální metafyzy. Při větším násilí může dojít i k poranění tibialis posterior.
Léčba: okamžitá repozice a sledování cévního zásobení periferie a sledování rozvoje kompartment syndrom.
2.Zlomeniny s rizikem progrese valgozní deformace
K valgozitě dochází dle těchto příčin:
Každá dislokovaná zlomenina musí být podezřelá z progredující valgozní deformity.
Při repozici je vhodné pokusit se o mírné překorigování deformity. Zůstává-li i nadále linie lomu otevřená, je nutná operační revize a extrakce se suturou periostu. Postavení kostí je po extrakci měkkých tkání většinou anatomické, není třeba provádět osteosyntezu.