Nezhojené zlomeniny, komplikovaní infektem, jsou závažnou komplikací vyžadující drahou a dlouhodobou léčbu.
Etiologie:
1. vzniká na podkladě infikované otevřené zlomeniny, nebo infektu vnitřní zlomeniny, nebo při osteotomiích – nejvíce.
2. vznikne jako patologická zlomenina v terénu chronické OM.
Lokalizace je nejčastěji na tibii, kde je tenký měkkotkáňový kryt, přítomnost infekce jej odlišuje od aseptického pakloubu. Probíhající infekt vede k redukci cévního zásobení proto tyto paklouby jsou často dystrofické s nekrotickými mezifragmenty.
Weilandova klasifikace vychází z rozsahu infekce:
Typ I: obnažena kost, infekt omezen na měkké tkáně
Typ II: ohraničení kortikální a endostální infekce
Typ III: jako II + ztráta kosti.
Dělení dle Paleyho a Catagniho:
Typ A: kostní defekt menší než 1 cm,
Typ B: defekt větší než 1 cm.
Terapie:
Je nutno řešit několik současných problémů: defekt kosti, biomech nepříznivá situace ku zhojení kosti, defektní kryt měkkých tkání, redukované cévní zásobení.
Nyní se preferuje aktivní přístup: primárním cílem je rekonstrukce kontinuity kosti při ponechání pohybu v kloubech. Používá se zpravidla Ilizarov. Umožní repozici, distrakci a kompresi a retenci úlomků. Současně odstraňujeme kostní nekrotické tkáně až do zdravé tkáně. V druhé době po debridementu měkkých tkání nahrazujeme kostní defekt.
U typu A provádíme osteotomie – intrafokální – vytínáme defekt pakloubu, parafokální – 2 – 3 cm od místa defektu, nebo transfokální. Ke zhojení pakloubu dojde vždy dříve než ke zhojení osteotomie.
U typu B je situace složitější – u menších defektů s malou ztrátou kostní tkáně můžeme použít spongioplastiku dle Papineaua (resekce nekrozy->výplň štěpy->vyřešení krytu). Musí ovšem být spodina defektu být řádně vaskularizována.
Další metoda je technika tibiofibulární synostozy – i u pakloubů s nebo bez kostního defektu.
Operace je vedena čistou cestou, štěpy jsou vkládány do dobře vaskularizovaného lůžka.
Nevýhodou je složitější oper přístup a možnost poranění nervově cévních struktur.
Dále byla vypracována skupina kompresně distrakčních metod – spočívá v jednorázové nebo postupné kompresi defektu a distrakci ve zdravé metafýze.
Vnitřní prodloužení – elongace jen kosti
Zevní prodloužení – dochází i k prodloužení měkkých tkání.
Monofokální léčba: u vitálních pakloubů nebo u pakloubů s defektem.
Bifokální léčba: přidá se distrakce v kortikotomii.
Trifokální léčba. Distrakce ve dvou kortikotomiích.
Vhodné zlepšení měkkých tkání při jejich velkém defektu před léčbou distrakcí.
První by měl být korigován zkrat končetiny a vyplnění kostního defektu, ostatní složky jsou korigovány následně.
Při korekci rotační úchylky dbáme na to aby nevznikla translační úchylka.
Nevýhody: časová náročnost max 1 mm/den, zkušenost a zručnost operatéra. Často přetrvává jistý funkční diskomfort a limitování pacienta v zaměstnání a jiných aktivitách.