Poranění vzniká častěji nepřímým mechanizmem, většinou sportovní úrazy, také se přidruží poranění menisku, LCM častěji poškozen než LCL, poranění LCA je 10x častější než LCP.
Klasifikace nestabilit:
dle Hastingse:
1. Nestability s primární lézí kapsulárních stabilizátorů
a) mediální b) laterální c) hyperextenční.
2. Izolované léze zkřížených vazů
Mediální nestability – násilnou abdukcí a zevní rotací bérce.
Laterální nestability – méně časté vznikají addukcí bérce a rotací a mediálním tlakem na kloub.
Hyperextenční nestability – vzácné, ale závažné – poranění obou zkříž. vazů a zadní části pouzdra.
Izolované poranění LCA – násilnou vnitřní rotací bérce,
Izolované poranění LCP – přímým násilím na přední část kloubu ve flexi dash board injury.
Typy poranění vazů: distenze / parc. ruptura / totální ruptura.
Klinické vyšetření:
Anamnéza – čas, mechanizmus a intenzitu poranění,
Aspekce – komparace s druhou stranou, náplň, povrchová poranění, hematomy.
Palpace – palpace otoku / výpotku – ballottement, hoblík, zásuvky, palpace maxima bolesti.
Vyš pohyblivosti – aktivně / pasivně odlišit omezení pohybu pro bolest od pravé blokády.
Vyšetření stability: 3 stupně rozevření či posunu: do 5mm, 5 – 10mm, nad 10mm.
Zásuvky, Lachmanův test (v 15st flexi, vyvolávám předo-zadní posun), zadní zásuvka, pivot shift test (v extenzi abdukce a vnitřní rotace – subluxuje lat. kondyl tibie --> do flexe, v 30st zaskočí)
Punkce kloubu: LCA, meniskus, poranění synoviální výstelky kloubu.
RTG vyš: abrupční zlomeniny, léze chrupavky,
ASK: diagnostický / léčebný výkon, umožní plánovat další postup.
MRI: spolehlivá metoda ke zhodnocení měkkých tkání. Často je indikován u pac s opakovaným poraněním.
Terapie:
distenze – klid, chlad, prognóza dobrá, imobilizace
Parciální ruptura – prognóza dobrá, fixace na 2 – 4 týdny, následně funkční doléčení.
Totální ruptura – potřeba provést punkci. U postranních vazů je třeba fixace ve 20st flexi, na 4 – 6 týdnů, následuje funkční doléčení. Operace jen při avulzní zlomenině.
Totální rpt LCA se léčí odloženě či akutní rekonstrukcí. Záleží na mnoha faktorech. Při kombinovaném poranění léčíme nejprve konzervativně postranní vazy, pak event rekonstrukce LCA.
Chronické nestability kolene: na základě nezhojených nebo špatně zhojených vazivových poranění vznikají chron nestability. Lehké nestability jsou kompenzovány dynamickými stabilizátory. Těžší nestabilita se projeví tzv giving way, vypadávání kolena.
Poranění LCA
vznikají nepřímým násilím. Abdukce a rotace, slyšitelné prasknutí,
Diagnoza: zásuvka, Lachman, MRI, RTG – vyloučení zlomeniny. Segondova zlomenina – avulzní zlomenina lat kondylu tibie.
Terapie: cílem je zmírnit bolest a otok, důležité je dosažení plné extenze, k operaci jsou indikováni všichni pacienti s přidruženým poraněním menisků a dalších vazů.
Chirurgická terapie: cílem je obnovit stabilitu kolena. Operace je odkládána do odeznění traumatické synovitidy. Operace provádíme ASK nebo miniartrotomií. K rekonstrukci používáme nejčastěji štěpy semitendinosus + gracilis nebo BTB. Nejslabším článkem je pevnost vhojení štěpu která trvá cca 4 – 6 týdnů.
Štěp BTB je vybírán u mladých pacientů, s fixací interferenčními šrouby, umožňuje časnou mobilizaci a zátěž. Dlouhodobé výsledky jsou dobré, největší obtíže nám činí místo odběru štěpu – klekání...Výhoda ST/G je menší patelární bolestivost, naopak problém může být v primární fixaci štěpu. Závěsné techniky vyžadují použití příčného šroubu nebo knoflíku. Nevýhodou je vzdálenost fixace štěpu od kloubní plochy. Tyto techniky umožňují pohyb štěpu v kloubu – dopředu/dozadu, trakce/distrakce, přičemž může dojít k abrazi štěpu a dilataci kostního kanálu. K této fixaci používáme kovové nebo vstřebatelné interferenční šrouby.
Oslabení hamstringů se upraví do 1 roku. Výsledky náhrady vazu jsou dlouhodobě dobré.
Komplikace: omezení hybnosti, selhávání štěpu, pooperační infekt – aureus.
Revize LCA: počet revizí se časem zvyšuje. Provedení reoperace je nutno dobře zvážit. Často jsou také poraněny chrupavka a menisky. Nejčastější příčinou selhání je špatná lokalizace tunelů. U revizí používáme totožné štěpy. U tahových štěpů je vhodná dvojitá fixace – závěsná technika a interferenční šroub na tibii i femuru.
Poranění LCA u dětí – dříve se myslelo že poranění LCA je u dětí vzácnější (vyskytují se spíše epifyzeolýzy), ale ASK vyšetření ruptury LCA prokázalo.
Při totální ruptuře je vhodná rekonstrukce – intraartikulární – zlatý standard. U pac po 14 let věku můžeme použít BTB. U pacientů kde zbývá méně než 2 cm růstu z oblasti kolenních kloubů použijeme hamstringy. U pacientů, kde zbývá více než 2 cm růstu z oblasti kolenních kloubů, použijeme spíše konzervativní léčení.
Poranění LCM
vzniká násilnou abdukcí a zevní rotací. Nebo přímé násilí na koleno ze zevní strany.
Diagnoza: rozklápění LCM ve 30st flexi, pokud se rozklápí v plné extenzi, očekáváme poranění i zkřížených vazů.
RTG – negativní. Morbus Pellegrini – Stieda – kalcifikace v mediálním epikondylu femuru. MRI spolehlivá metoda. Odhalí i přidružená poranění.
Terapie: zpravidla konzervativní, fixace v ortéze dle stupňů na 2 – 4, 4 – 6, 6 – 8 týdnů.
Poranění LCP:
vzácná poranění, „dash-board injury“
Diagnoza: zadní zásuvka v 90st flexi, MRI,
RTG: při avulzi pozitivní, jinak negativní nález.
Terapie: I. a II. stupeň konzervativně, s následným posílením kvadricepsu, u III. stupně a u kombinovaných poranění operujeme. K rekonstrukcí používáme dvě techniky – ASK transtibiální a kombinace s ASK a otevřenýmzadním přístupem. U transtibiální techniky je diskutováno ostré zahnutí štěpu - killer turn. Toto riziko snižuje – tibial inlay technika s otevřeným zadním přístupem. Je technicky náročnější. Používáme alogenní i autogenní štěpy. Případně štěp Achillovy šlachy.
Poranění posterolaterálního komplexu:
Posterolaterální komplex zahrnují :
- statické str: LCL, lig. popliteofibulare a fabellofibullare, laterální kl. pouzdro
- dynamické str.: iliotibiální trakt, biceps femoris, popliteus, lat. gastrocnemius
Typickým mechanismem poranění je hyperextenze, nebo varózní násilí na flektované koleno, obvyklá jsou kombinovaná poranění např s LCA.
Diagnoza: zevní rotace tibie v 30st flexi kolena, srovnáváme vždy s druhou stranou! Rozdíl více než 10 st je signifikantní pro poranění PL komplexu. Zadní zásuvka ve 30 a 90 st – pro izolované poranění PL je rozdíl ve 30st flexi. MRI je spolehlivá metoda. ASK a rozevření štěrbiny o více než 1 cm je signifikantní.
Terapie: Největší nadějí na dobrý výsledek má primární sutura poraněných struktur PL komplexu. Součástí operace může být jejich augmentace alogenními či autogenními štěpy. I rekonstrukce dalších struktur. Nejde-li poraněné struktury primárně sešít, jsou doporučovány rekonstrukce: Popliteus ze šlachy biceps femoris (popliteus bypass). Rekonstrukce LCL štěpem z bicepsu. Rekonstrukce PL komplexu: jednoduchá PL smyčka, osmička, technika dle Warrena, technika del Warrena.
Kombinovaná poranění s LCA vyžadují primárně rekonstrukci LCA a suturu nebo rekonstrukci PL komplexu.
Kombinované poranění LCP a PL komplexu vyžaduje řešit primárně LCP i PL komplex.
Avulze interkondylické eminence:
zpravidla se jedná o přední eminence s funkčním postižením LCA, zadní eminence je vzácná. Ruptura LCA je u dětí extrémně vzácná. Abrupce vzniká zpravidla nárazem na flektované koleno. Nejčastěji to je při pádu z kola, bruslí, lyží.
Klasifikace: Meyers a McKeever:
Typ I: malá dislokace fragmentu, extenze není omezena
Typ II: přední okraj elevován, zadní okraj je v dotyku s tibií, extenze omezena
Typ III: celý fragment elevován bez kontaktu s tibií.
Diagnoza: bolest, omezení chůze, náplň, zásuvka přední – často sdružené poranění s LCM.
RTG je vhodnější bočná projekce, po punkci i držené snímky k vyloučení poranění postranních vazů.
Terapie:
Typ I – po punkci extenze a sádrová fixace.
Typ II: možno konzervativně – punkce a při extenzi obvykle dojde k repozici, následně fixace.
Typ III: při interpozici předního rohu laterálního menisku a při úplných avulzích reponujeme operačně – fixace šroubem nebo drátěnou kličkou – nutno zavádět OS matriál prox epifýzou tibie zepředu a nepoškoditrůstovou chrupavku. Někdy stačí mechanická repozice fragmentu bez fixace. Pooperačně je nutná fixace sádrovou dlahou na 4 – 5 týdnů, doporučuje se i déle - 10 týdnů.