Poranění menisku
vnitřní meniskus je poraněn častěji až 8 x. Vzniká násilnou rotací bérce při zatížené dolní končetině. Jako součást kombinovaných poranění měkkotkáňového aparátu. Podélné léze v červené zoně menisku se mohou zhojit. U starších jedinců jsou nejčastěji trhliny lalokové a horizontální.
Zóny: red – red; red – white; white – white je avaskulární.
Typy ruptur: traumatické a degenerativní – spíše lalokovité a horizontální.
Klinický obraz: poraněný menisku působí bolest v zátěži, při chůzi po nerovném terénu, při rotacích bérce. V klidu jsou bez obtíží. Meniskus může poškodit kloubní chrupavku, může provokovat výpotek.
Vyšetření: Palpace příslušné štěrbiny provokuje bolesti.
McMurray: v vyšetření zadního roku – zevní rotace bérce ve flexi a palpace med kloubní štěrbiny.
Steimann I – sedí na okraji stolu se svěšeným bércem a provádíme rotaci vzniká bolest v příslušné štěrbině.
Steimann II – leží na zádech, koleno je v extenzi, hmatáme bolestivé místo, při flexi se místo posunuje dozadu.
Payer – turecký sed.
Childress – náznak chůze v dřepu
Apley – na břiše a v 90st flexi a provádíme distrakci, pokud to v distrakci bolí, spíše toto svědčí pro poranění vazů.
RTG vyš – má význam spíše diferenciálně diagnostický, vidíme jen spíše kalcifikace menisku.
MR vyšetření – velký přínos ku diagnostice léze menisku.
ASK – nejspolehlivější metoda diagnosticko-terapeutická. Vizualizace ruptury.
Diff. dg.: kloubní myčky, léze chrupavky. Chondrální zlomeniny, dissekující osteochondroza.
Terapie: Krátké trhlinky a ruptury se mohou zhojit samy, či je necháváme bez ošetření, suverénní metoda ošetření menisku je ASK: provádíme buď resekční výkony – parciální, subtotální a totální menisectomie, a záchovné výkony – sutury.
Sutura menisku: indikovány jsou podélné ruptury v cévně zásobené zoně menisky u pac do 40 let. Nejlépe sešít trhlinu do 10 týdnů. Dobré je podpořit okolí menisku nápichy jehlou – needelingem.
Používáme vertikální a horizontální U stehy, metody:
- Inside – out: zakládáme zevnitř a uzlíme vně kloubu,
- Outside – in: steh zakládáme vně a uzlíme vně kloubu.
- All inside: Vše uvnitř kloubu.
- Každá technika má své výhody a nevýhody. Outside in je jednoduchá nevyžaduje speciální instrumentarium, není vhodná na ošetření trhlin v zadní části menisku. All inside je možno použití šipek, jsou méně pevné ale kombinují se dobře se stehy.
Po fixaci menisku následuje cca 6 – 8 týdenní fixace v ortéze, návrat k plné zátěži a aktivitě do ½ roku.
Menisectomie: indikovány jsou všechny ruptury, které nelze suturovat a rekonstruovat. Cílem je odstranit jen poškozenou část menisku a zdravou část ponechat.
Transplantace menisku se zatím ve velkém nerozšířily.
Poranění menisku u dětí: často nezjistíme uraz v anamnéze, MRI může být falešně pozitivní. Vyhýbáme se totální menisectomii, snaha zachovat meniskus rekonstrukcí.
Poranění kloubní chrupavky
nejčastější lokalizace na patele, a obou kondylech. Poranění vzniká přímým a nepřímým mechanizmem. Více nepřímo. U mladistvých často vznikají osteochondrální fraktury, Chondrální imprese vznikají spíše v pozdějším věku.
Klasifikace poranění chrupavky kolenního kloubu dle Muhra:
1.Kontuze
– subchondrální hematom (prosvítá jen hematom)
– fissury (popraskaní chrupavky)
2.Imprese
- impresní zlomenina (leží pod niveau)
- pérující imprese (vzniká promáčknutím kloubní plochy)
- imprese kloubní hrany
3.zlomeniny
- chondrální
- osteochondrální
Klinický obraz: Obraz je pestrý od asymptomatického kolene až po blokádu. Může vzniknout hemarthros s tukovými kapénkami – osteochondrální defekt.
Diagnoza: RTG jen pro osteochondrální léze, suverénní metoda je MRI, ASK pak nezobrazí impresní osteochondrální zlomeninu s malým poškozením.
Terapie: bereme v úvahu mnoho faktorů: věk, typ poranění, lokalizaci, sportovní a pracovní zátěž.
Kontuze – konzerv postup o lehčích případů, pokud je volná část chrupavky je nutné ji odstranit.
Imprese – při větší deformitě je nutná elevace subchondr. kosti s chrupavkou a výplň spongioplastikou.
Fraktury – u dětí je možnost pokusit se o konzervativní terapii se sádrovou fixací, u dospělých je nutno buď refixovat nebo extirpovat volný fragment. Refixace spíše u větších fragmentů.
Hluboké chondrální defekty – u většiny dospělých pacientů postačuje debridement defektu, u mladých je nutný agresivnější přístup.
- Techniky stimulující kostní dřeň: principem je penetrace subchondrální kosti a uvolnění kmenových buněk z kostní dřeně a podpora hojení defektu. Provádíme návrty (Pridie) a mikrofraktury (Rodrigo). Abraze – plošné snesení kosti na krvácející spodinu. Používáme speciály dláto či K drát. Defekt se pak bude hojit méněcennější vazivovou chrupavkou.
- Transplantace autologních osteochondrálních štěpů: přenášíme cylindrické bločky osteochondrální z méně zatěžované do více zatěžované zóny. Výhoda je možnost vyplnění pravou hyalinní chrupavkou, provádíme ji otevřeně nebo ASK. Používáme jeden velký štěp nebo více malých – mozaiková plastika. Rekonvalescence je rychlejší než u jiných technik, může být problém pro odběrové místo.
- Transplantace autologních chondrocytů: odebereme z nezátěžové zóny malý kousek 150 mg chrupavky, pomnožíme na 3 – 4 týdny, pak implantujeme do defektu, Pak následuje odlehčení na 6 týdnů, plná zátěž po 12 týdnech.
- Transplantace osteochondrálních aloštěpů: není zde riziko obtíží v místě odběru. Odlehčení na 6 – 12 týdnů. V současnosti jsou doporučovány pouze pro ošetření velkých defektů.