Typy osteosyntéz: zásadně můžeme rozdělit osteosyntézu na transfixaci K dráty, tahovými šrouby, a dlahou – ta se dělí na konvenční dlahovou techniku a na úhlově stabilní OS. Dále hřebování – předvrtané, nepředvrtané a částečně předvrtané, a kombinace těchto metod.
Z hlediska stability dělíme OS na:
- absolutně stabilní – např ORIF technika, která zajišťuje primární kostní hojení bez tvorby periostálního svalku, je indikována u nitrokloubních zlomenin
- relativně stabilní – relativně elastická osteosyntéza, se sekundárním kostním hojením. Využívá se toto např u ESIN – elastic stabilization intramedullary nailing, u uhlově stabilních dlah technikou MIPPO, zevní fixace, K dráty.
OS K dráty
užívá se zejména ve 2 formách
- stabilizace diafyzárních zlomenin nitrodřeňově zavedenými dráty, př: Hackethalova OS humeru. Po nekrvavé repozici se zavede několik K-drátů do dřeň. dutiny, výhody: nízká cena, biologická stabilita, nízká rizika, vyžaduje ovšem přídatnou fixaci – Desaultův obvaz. Nehodí se u zlomenin s velkou kominucí, pro riziko migrace drátů. Využíváme titanové elastické pruty, jsou ohebné a mají tvarovou paměť. Vyráběny v průměrech 2 – 4 mm. Technika vyhovuje zásadám biologické OS s periostálním hojením a minimem komplikací.
- stabilizace epimetafyzárních zlomenin po krvavé repozici nepřímými technikami. Po repozici fragmenty transfixujeme v anatom postavení, stabilita odpovídá průměru použitých drátů, kvalitě kosti a biomechanicky namáhané lokalitě. Používáme zejména: prox humeru, dist předloktí, karpy, metakarpy, prsty ruky, a po luxačních zlomeninách, SC kloub, loket rameno.
Perkutánně zavedené K dráty extrahujeme po sejmutí sádry, nevyčnívající materiál také extrahujeme brzy - po známkách hojení pro nebezpečí pozdější migrace drátů.
OS šrouby
tento typ umožňuje interfragmentální kompresi po repozici. Nejčastěji je kombinovaná s jinými typy OS – dlaha (ORIF).
K dispozici mám solidní/kanylované šrouby s nejrůznějšími průměry a délkou, kanylovaný šroub užíváme tam kde vyžadujeme přesné umístění šroubu.
Spongiozní šrouby velikosti těla 4,5 mm a průměrem 6,5mm. Délka 30 – 120 mm. K dispozici je nejrůznější délka závitu. Používáme podložku při kompresi v porotické kosti. Délky závitu 16 nebo 32 mm.
Kortikální šrouby – pro fixaci fragmentů v metadiafyzární kosti, závit celý nebo do poloviny těla. Můžeme jej použít jako tahový po předvrtání 4,5 mm. Maleolární šroub je používán jako tahový má závit jen do poloviny.
Malý spongiozní šroub – k OS malleolu, působí dobře kompresně – max délka je 32 mm.
Malý kortikální šroub – do délky 10 – 24mm. Celozávitový, indikován na metakarpy, metatarzy a periartikulární oblasti. Pro prsty jsou vyvinuty šroubky velikosti 1,5/2,0 s celozávitovým průměrem, délek 6 – 18 mm.
Materiál – hlavě ocel ale i titan např u úhlově stabilních šroubů. Ty mají na hlavičce závit ku fixaci k dlaze.
Šrouby se dvěma různými závity – kompresní metoda Herbertův šroub (člunková kost).
Šrouby extrahujeme zpravidla po 1 – 1,5 roce.
OS dlahou
přemostění zlomeniny, výhoda je dostatečná fixace při otevřené repozici zlomeniny, nevýhoda je při nekvalitním kožním krytu, možnost vzniku kostní nekrózy pod dlahou, vyšší riziko infekčních komplikací.
Rozeznáváme klasickou techniku ORIF nebo technikou MIPPO – miniinvasiv percutaneous plate osteosynthesis.
Z hlediska charakteru fixace dělíme OS na neutralizační, kompresní, podpůrnou, tahovou.
Neutralizační použijeme při metodě ORIF, poté co provedeme přímou repozici a fixaci – kompresi lomných linií tahovým šroubem. Pro tento typ se hodí zlomeniny A,B, typ 1,2, metadiafyzy a diafyzy.
Kompresní – kompresní efekt zlomeniny používáme kompresarium, nyní již DCP dynamic compression plate, šrouby dotahováním komprimují oba konce zlomeniny. Mají oválné excentrické otvory. Nebezpečí nekrozy pod dlahou je minimalizován LC-DCP low contact dlaha. Při použití úhlově stabilních šroubů používáme LCP locking compression plate – používáme ji u ORIF i MIPPO. Indikovány jsou zlomeniny A3, A2.
Podpůrná dlaha – princip fixace metadiafyzárních zlomenin, příkladně prox tibie. Funkce hlavně jako mechanická podpora. Šrouby v této dlaze jsou kompresní. Dlahy jsou tvarovatelné. Možno doplnit spongioplastikou – prox tibie, humerus. Principem je použití časné mobilizace na motodlaze. Nutná je přesná repozice, a hlavně kontrola u intraartikulárních zlomenin artroskopicky.
Úhlová stabilita – používáme dlahy LISS – less invazive stabilization systém, LCP dlaha umožní jak úhlovou stabilitu tak standardní OS. Dlahy bez uhlové stability mohou mít zavedené šrouby kolmo nebo v jiném úhlu. Používáme je při metafyzárních zlomeninách.
Určitou nestabilitu odstraňují úhlově stabilní dlahy – principem je pevné držení hlavičky v dlaze. Pevnost vzniká nejen v ohybu ale i v tahu.
LISS je zaveden po nekrvavé repozici z malé incize po předchozí přípravě kanálu, periost není porušován, z drobných kožních incizí zavádíme uhlově stabilní šrouby, v epifýze bikortikálně a na diafyze monokortikálně. Vyráběny jsou anatomické dlahy na lokality – distal femur, proximal lateral tibia. Používáme pro sílu dotáhnutí momentový imbus. 1,5 a 4 Nm. Nedochází k ischemii periostu a tlakové nekroze.
Komplikace dlahové OS: Infekt, alergie .- nikl, chrom,
Extrakce kovu po 1 – 1,5 roce minimalizujeme riziko refraktury v nekrotické kosti.
OS hřeby
využíváme intramedulární prostor dlouhých kostí. Metoda umožňuje tvorbu dostatečného svalku. Stabilita je relativní, ale musí být dostatečná. Provádíme dynamizaci čímž zajistíme tzv biologickou osteosyntézu.
Předvrtané hřebování: zajistí větší kontakt s hřebem a větší antirotační stabilitu, hřeby jsou duté a zavádí se po vodiči. Zlomeniny A a B s malou kominucí jsou indikovány ku této technice. Nejsou naopak indikovány kominutivní zlomeniny s poškozením měkkých tkání, operační čas a traumatizace výkonem je větší. Dnes předvrtáváme především femur a tibii.
RIZIKO: tuková emboli a vznik ARDS.
Nepředvrtané hřebování – tenčí hřeby, zajištěny šrouby, mají podélné profilování, nedochází k zvýšení nitrodřeňového tlaku. Indikovány zlomeniny typu C s velkým pohmožděním měkkých tkání.
Výhody: rychlost krátký čas operace, dobrá stabilita fragmentů, minimální traumatizace zákrokem, fixace nebrání dalším operačním výkonům.
Nevýhody – menší stabilita oproti předvrtání, vyšší riziko nezhojení nebo pakloub. Ohnutí, fraktura hřebu.
Elastická fixace – Hackethalova metoda – svazek K drátů, retrográdní technikou. Spíše na HKK, na DKK to není dost stabilní.
E.S.I.N – elastic synthetic intramedullary nailing - pomocí titanových prutů jsou různě tlusté a barevně odlišeny. Výhodou je elasticita s tvarovou pamětí. Patří sem i Enderovy pruty (gerontotraumatologie – prox femur). Nyní ale spíše nahrazovány DHS.
Vznikají hřeby dle anatomických lokalizací – PHN,PFN DHN, DFN,
Komplikace hřebování lokální: kompartment syndrom, zlomenina hřebu, infekt, zlomení šroubů,
Komplikace hřebování celkové – ARDS, tuková embolie.
Hřeby extrahujeme za cca 2 roky. Časem dochází k odvápnění kosti a spongializaci.
OS zevní fixací:
výhodou je miniinvazivní fixace kominutivních zlomenin dávající podmínky ku zdárnému hojení, a často i pevnou stabilitu, dále je možnost lépe ošetřit měkké tkáně. Fixace je mimo poraněnou zonu.
Klasifikace:
- podle fixace – K dráty Ilizarev, Schanzovy šrouby – Wagner, unifix, orthofix, Steinmanovy hřeby – Poldi VII, PH fix. Zvláštní kategorií je pinless (Synthes), je zde menší pevnost ale dochází k eliminaci pin infect.
- dle tvaru – rámové, svorkové, vícerovinné, nejvíce svorkové rigidní s vícerovinnou montáží – Ortofix.
Indikace zevního fixátoru:
- Otevřené fraktury dle Tscherneho 3. st.,
- Zavřené zlomeniny infikované nebo s hrozícím infektem,
- Mnohočetné zlomeniny u polytraumat,
- Infikované paklouby
- Artrodezy, mimo kyčel a rameno.
- Korekční OT
- Prolongace končetin Ortofix/ Ilizarev.
- Stabilizace pánve.
- Zevní fixace páteře – již minimálně.
- Traumata ruky - minifixátory.
Repoziční prostředek – distractor pro techniku MIPPO.
Komplikace zevní fixace: selhání fixátoru, nesprávné provedení, pin infekt, otlak měkkých tkání, nervově-cévní poškození miniincizemi. Sudeckova choroba, kompartment syndrom, doba implantace je od 6 týdnů po několik měsíců.