Etiologie:
Mycobacterium tuberculosis, bovis, africanum, intracellulare. Podíl kostní formy je kolem 3% ročně v ČR nově 1400 případů
Rizikoví pacienti: malnutrice, staří lidé, s VCHGD, HIV+, imunosuprimovaní, s cukrovkou.
Patofyziologie:
Vstup nákazy se děje nejčastěji dýchacím aparátem, vzácně trávicím ustrojím, v plicích vzniká prim. komplex, zpočátku probíhá onem inaparentně nebo pod obrazem virózy, pak následuje přestup mykobakterií krevní nebo lymfogenní cestou do tkání a tam vznikne nespecifická reakce: s otokem a infiltrací polymorfonukleáry. Tyto silně fagocytují mykobakteria. Mononukleáry se transformují do epiteloidních buněk, spojením většího množstvích takových buněk vzniká Langhansova buňka. Vznikají ale jen při kaseifikační nekróze. Celý rento komplex obklopí vrstva lymfocytů a vznikne tvrdý tuberkul. Jeho centrum podlehne kaseifikační nekroze a vznikne měkký tuberkul. Takto se prezentuje proliferativní forma TBC postižení.
Druhým hlavním projevem je TBC exsudát, obsahující velké hystiocytární elementy tzv. Orthovy buňky a corpora oryzoidea, tuberkuly splývají a propadají kaseózní nekroze a vedou k tvorbě studeného abscesu. Ten obsahuje: mykobakterie, leukocyty, kaseózní matriál, serum.
Takto vzniklý studený absces vede až k tvorbě píštělí.
Asi v 50% případů je postižena u pohybového aparátu páteř. Oblast nejčastěji kolem C- Th přechodu. Vzácně C1 – C2 kvadrupareza!!!
Diagnostika:
Na RTG nejčastěji spondylitis anterior acuta Pottova nemoc – převážně postižení těla obratle. Při superficiální formě je postižena přední část obratle.
Při nejčastější formě profunda leží ložisko v peridiskální části a často ložisko perforuje krycí ploténku a šíří se do disku – vzniká TBC spondylodiscitis.
Klinické vyšetření
Klinicky můžeme vidět Pottovu trias: absces, kyfóza, paraplegie.
Nemocný udává malátnost, ubytek váhy, nechutenství, subfebrilie a noční pocení. Později se rozvíjí bolestivé omezení pohybu v kloubech, koleno: semiflexe, u kyčle: alfa postavení – abdukce, extenze a zevní rotace, pak postavení beta – flexe, addukce, vnitřní rotace. Při postižení páteře je bolest, paravertebrální spasmy, vzácně paraplegie. Dochází k tvorbě studených sběhlých abscesů, nebolí bez zarudnutí rychle vznikají píštěle.
Laboratorně lehce elevace CRP, lymfocytóza, tuberkulinový test není přínosný.
Vyšetřujeme moč sputum na BK, a RTG plic. Odebíráme tkáň na kultivaci, případně serologické vyšetření ELISA. Možno vyšetřit PCR metodou, ale je drahá.
Klasifikace:
Nálezy u postižených kloubů dělíme dle Davida-Chauesse do 4 stupňů RTG nález:
1.stupeň: lehká poroza juxtaartikulární kosti, rozšíření kloubní štěrbiny, vyšší sytost kolem kloubních měkkých tkání.
2.stupeň: zúžením kl. štěrbiny, a rozvojem kavit v subchondrální kosti.
3.stupeň: postižení celého kloubu tvoří se rozsáhlé kavity, demineralizace přilehlého skeletu, kloubní štěrbina je zaniklá
4.stupeň: přidává se rozvoj ankylózy kloubu.
U vyšších stupňů se popisuje obraz jako „špatně vypraný“.
Terapie:
Konzervativně
léčíme antituberkulotiky: v iniciální fázi – 2 měsíce – za hospitalizace a dále 4 – 6 měs ambulantně: podáváme: Isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, streptomycin, ethambutol. (SIREP)
Iniciálně podáváme 4 kombinaci, dále pak dvoj až trojkombinaci.
Nežádoucí účinky: nefrotoxicita, ototoxicita, hepatotoxicita, je třeba kontrolovat sluch zrak, jaterní testy.
Operačně
léčba se dříve omezovala na incize a drenáže abscesů, a provedení artrodezy.
Při postižení páteře v současnosti preferujeme konzervativní postup – korzetoterapie v kombinaci z medikamenty. K operační léčbě přistupujeme při útlaku nervových struktur, při kyfotizaci. Současná léčba vychází z tzv. Hong Kong operace: přední přístup k postiženému úseku, radikální resekci všech nekrotických hmot, obratlových těl a disků s náhradou štěpy – žebro – fibula, lopata kyčelní.
Vhodná kombinace předního a zadního přístupu v jedné nebo ve dvou dobách.
U kolene provádíme incize, punkce, prevence kontraktur – imobilizace, resekce synoviální tkáně, u těžších forem implantujeme TEP – ve 2 dobách, implantace spaceru a po 6 – 9 měs TEP.
Artrodeza je vhodná u mladých a aktivních pacientů, a u výrazné kloubní destrukce.