Klinická diagnostika: viz. První otázka.
Léčba dělena na konzervativní a operační. Léčba prodělala vývoj, až v době zavedení UZ vyšetření dochází k racionalizaci léčení, a snazší kontrole a průběhu léčby.
Snaha o racionalizaci léčení – po 6 týdnech nález II A- se přikládá abdukční terapie.
Před zahájením léčby je třeba si říct je-li správně interpretován UZ RTG a klinický nález? A kterou z alternativ konz. terapie zvolíme.
Léčbu zahajujeme neodkladně vždy, když je stanovena jednoznačně diagnóza.
II.A- až II.C : Základním prvkem je abdukční balení s volnou flexí a abdukcí v kyčli, které splňují v současnosti vyráběné plenkové kalhotky. Není li kyčel decentrována tak není třeba provádět repozici a postačí zajištěná abdukční poloha. Volné abdukční balení do 3 plen.
II.B a II.C u dětí nad 3 měsíce – což odpovídá preluxaci nebo dysplazii 1. stupně – opět provádíme abdukční terapii – pro velikost dítěte již použijeme třmeny Pavlíkovy. Celkově léčíme max 3 měsíce. Dítě sledujeme po 3 měsících a v roce by mělo mít zhotoven RTG snímek. Předpokládáme že dítě již bude chodit, a pokud přetrvává dysplazie, tak indikujeme Salterovu pánevní osteotomii, protože ke spontánní úpravě dochází jen do 20%. S osteotomií není třeba spěchat, měla by být provedena do 6. roku věku než jde dítě do školy. Neléčena dysplazie rezultuje v to, že je dítě dříve unavitelné, je citlivé na větší zátěž, obtíže mizí po odpočinku.
Na RTG vidíme sférickou hlavici a CE úhel je do 20st. Zátěžový úhel acetabula je nad 15st, Sharpův úhel je nad 42st. Jasná preartroza.
II.D, III.A, III.B, – decentrovaný kloub s everzí labra a typ IV s inverzí labra – je určen k REPOZIČNÍ terapii.
Základní terapeutickou možností u subluxace, pokud není přítomna addukční kontraktura, jsou Pavlíkovy třmeny. Pokud je omezená abdukce s odpovídajícím UZ nálezem jsou indikováni k distrakční terapii s následnou léčbou v třmenech. Důležitým je správné naložení třmenů, zodpovědná matka a správná velikost třmenů.
Naložení: flexe 90 a abd. do 70st, použití od 9 měsíců. Předními se nastavuje velikost flexe zadními abdukce, ta má být na šíři dospělé pěsti.
Léčíme min 6 týdnů, za týden kontrola naložení, pokud není matka simplexní!!! odkládáme jen na koupání, délka léčení až 6 měsíců, po 6 týdnech kontrola UZ!!!
Komplikace použití PT: AVN, selhání repozice, paréza n. femoralis. Pavlíkova choroba: zhoršení dysplazie – oploštění posterolaterálního okraje acetabula. Toto vyžadovalo krvavou repozici.
Zavřená repozice:
při stanovení luxace do prvního měsíce věku bez addukční kontraktury se přistupuje k zavřené repozici Ortolaniho manévrem. Po repozici musíme kyčel v tomto stavu udržet. Nasadíme tedy Pavlíkovy třmeny. Léčba trvá tak dlouho jak přetrvává UZ a RTG nález. Třmeny ponechat prakticky trvale.
Přílišná flexe může poškodit n femoralis, přílišná abdukce může způsobit AVN.
Pokud je nedostatečná spolupráce rodiny je lepší sádrová spika.
Popisuje se tzv. Bezpečná zona: rozsah pohybu při kterém kyčel je reponována bez násilné abdukce.
Neboli je definována jako polohu relat. imobilizace, kdy neohrožuje cévy zásobení epifyzy femuru. Tato poloha je mezi 90 – 120 flexe, a 50 – 70 abdukce. Stabilní zona znamená že kloub je takový rozsah pohybů ve kterém zůstává kloub centrován bez subluxace.
Stabilní zona nemá přesáhnout bezpečnou zónu. Pokud se toto nesplní, tak je indikována operační repozice.
Měkkotkáňové překážky bránící repozici: zkrácení iliopsoatu, hypertrofii lig transversum acetabuli, hypertrofii pulvinar acetabuli, hypertrofii lig capitis femoris. Inveterovaný limbus.
Zpočátku je limbus plastický a je schopný ustoupit reponované hlavici, později se stává z něj rigidní membrana při horním a zadním okraji jamky.
Peroperačně rozlišujeme 4 typy limbu: I. Evertovaný, II. Mírně invertovaný měkký, III. Invertovaný rigidní, IV. Deformovaný plošně vrostlý.
Do 2 měsíců věku může hlavice tyto překážky překonat, během 4 týdnů. Pokud doba terapie přesáhne 4 týdny, je třeba přestoupit do overhead trakce.
Popis trakce na zdejším pracovišti: Začíná se horizontální trakcí v ose dítěte náplasťovou trakcí 10 % hm na každou nožku. Tato fáze trvá 2 týdny, pak přejdeme do flexe 110 st a extenze za kladky, v 10st abdukci, a každý 5, den se zvyšuje abdukce o 10st. Za 4 týdny do 70 st abdukce. Velikost závaží taková aby zadek byl nad podložkou. Po léčbě provedeme v CA artrografii – při zjištění stabilní a centrované kyčle přikládáme sádrovou spiku flexe 110 abdukce 60st na 6 týdnů, pak UZ a event RTG a dle toho na doléčení přikládáme PT.
Kyčle reponibilní ale Nestabilní zasádrujeme jen tehdy, když stabilní zona nepřesahuje bezpečnou zonu. V opačném případě dáme PT počkáme 4 týdny a pokud není repozice úspěšná indikujeme krvavou repozici. Kyčle které ani po 6 týdnech není reponovatelná indikujeme krvavou repozici. Operujeme až po 20 týdnu věku.
Modifikace tohoto je pokus o zavřenou repozici s perkutánním uvolněním m. Adduktor longus.
Adekvátní délka extenze u všech kyčlí které jsou iniciálně nereponovatelné, je opodstatněná, pokud extenze pravděpodobnost úspěšné zavřené repozice zvyšuje.