3-B: Akutní, subakutní a chronická osteomyelitida: definice jednotlivých forem, etiologie (nejčastější agens), diagnostika, diferenciální diagnostika, konzervativní a operační léčba

Osteomyelitida označujeme zánět kortikální kosti a kostní dřeně. Je zde vysoká rezistence k léčbě a časté recidivy.

 

může ohrozit pacienta na životě, chronická může recidivovat a způsobit až ztrátu končetiny. Chronická OM se nevyléčí ale přechází do klidového stadia.

Hlavním patogenem je Staphylococcus aureus.

Akutní OM dělíme na hematogenní a exogenní. Vzácné jsou tzv. primárně chronické formy.

 

převážně v dětském věku, agens st. Aureus, pneumokoky, a G- baterie – pseudomonas, E. Coli, Salmonella. U dětí do 4 let i H. Influenze.

 

Růstová ploténka již od narození představuje pevnou barieru pro infekci, nepřechází přes ni žádné cévy, Prox. epifýza má u novorozence společné zásobení s metafýzou, teprve od vzniku sekundárních osifikačních jader je zásobení plně odděleno od metafyzy. Průnik infekce z metafyzy do kloubu je možný u kloubů zasahujících kl pouzdro na metafýzu ( kyčel, prox radius, dist tibie, fibula). V 80% je postižen prox femur, primární ložisko bývá v metafýze dlouhých kostí. Spongióza metafyzy je méně celulární a proto zde jsou lepší podmínky ku množení mikrobů.

Hnisavý proces proniká kortikou intrakapsulárně nebo po periferii epifyzární ploténky a perforuje do kloubu vzniká pyarthros. Kloub je alterován a prognóza je většinou špatná.

 

Pozdní následky dětské koxitidy klasifikujeme dle Hunky do typů I – V

Poškození diafyzy bývá přechodné, kost se většinou dobře přestaví.

 

Klinický obraz: celkové těžké známky septického stavu, febrilie, třesavky, otok, pseudoparalýza končetiny,

RTG – jen mírně rozšíření měkkých tkání, po 1 týdnu můžeme vidět setření kostní struktury metafyzy, možno vidět i subluxaci, přínosem je UZ – výpotek,

 

Terapie: imobilizace, IV podání adekvátních dávek ATB penicilinové řady. Při podezření na pyarthros provedeme punkci a při pozitivit nálezu indikujeme operační revizi – výplachem a zavedením proplachové laváže.

Při podezření postižení v metafyzární oblasti indikujeme punkci abscesu nebo kostní dřeně. ATB dále dle citlivosti na 4 – 6 týdnů. Vhodná sádrová spika, kontroly pak až do dospělosti zdali není porucha sfericita hlavice.

 

do ukončení kostního růstu představuje růst ploténka nepřekonatelnou vaskulární bariéru. Na metafyzární straně ploténky se cévy otáčejí a poskytují ideální místo k usídlení infektu. Proto vzniká nejčastěji postižení v této lokalizaci, a sekret expanduje dostává se pod periost a nadzvedává jej, vzniká nekróza a vznikají sekvestry, hnisavý obsah může expandovat na povrch a vzniká píštěl. Živý periost vzniká kolem sekvestru a sekvestr je zarakven vzniká involukrum. Růstová chrupavka nebývá poškozena spíše je stimulována k rychlejšímu růstu.

Klinický obraz: K nemoci člověk přijde z plného zdraví, inf fokus je obtížné zjistit možná je ORL oblast. Teploty, třesavky, edém a zarudnutí celé končetiny, kloub zůstává relativně intaktní od bolestí, celková reakce může progredovat až do septického šoku. Elevace CRP, leukocytóza, fibrinogenu, FW. Po zvládnutí procesu CRP se normalizuje, FW zůstává elevován dlouhodobě – měsíce.

V iniciální fázi je prosáknutí měkkých tkání později se tvoří abscesy. Hemokultura pozitivní v 50%,

Kritéria pro diagnostiku OM:

-          Jistá OM – izolace patogena z histologie

-          Pravděpodobná OM - + hemokultura s klin a RTG známkami OM

-          Možná OM – Klinické a RTG známky OM s dobrou odpovědí na ATB

 

RTG – prosáknutí měkkých tkání – setřelá struktura trámčité kosti.

ONM – pozitivita a vysoká citlivost zejména značených granulocytů.

CAVE – Ewingův sarkom má podobný RTG obraz a klinický průběh. Jednoznačné odlišení je až histologicky.

 

Terapie: 1983 Nade definoval 5 zákl. Principů léčby OM:

1.Vhodný ATB preparát je účinný jen do vytvoření ložiska,

2.Antimikrobiální látka nedokáže pronikat do avaskulární tkáně a do abscesu,

3.pokud je chirurgický zákrok úspěšný, ATB zabrání recidivě.

4.Chirurgický zákrok by neměl více poškodit ischemizovanou kost.

5.Podávání ATB pokračujeme i po chir zákroku.

Při podezření na hematogenní OM je indikována punkce ložiska, abscesu nebo kostní dřeně.

Pokud nejsou RTG známky destrukce a punkce je negativní, imobilizujeme končetinu a podáváme i.v. ATB. V opačném případě přistupujeme k revizi – odstraňujeme všechny nekrotické tkáně a abscesové pseudopouzdro trepanujeme. Zavedeme proplachovou laváž Ringer či betadine, na 5 – 7 dnů, pak redony na sání cca 10 – 14 dnů, ATB i.v. do 14 dnů, pak p.o. Na 4 týdny.

 

akutní forma je zde vzácná, etiologicky infekce HCD. Postihuje zejména krátké kosti nejčastěji obratle.

Klinický obraz je odvislý od morbidity pacienta rizikové skupiny jsou: diabetes, ICHDKK, jaterní onem.

 V obratli (cestou aa. Nutritiae, ve venózním systému) se vytvoří ložisko které přestupuje i na sousední disk vzniká spondylodiscitida. Paravertebrálně vznikají lokalizované abscesy, které mohou způsobovat neurologickou symptomatologii.

 

Klinický obraz:

-          u obratlů: na RTG zúžení obratlového prostoru, destrukce krycích ploch s krajovým sklerotickým lemem. Dochází ke kyfotizaci, možnost postižení neurologických struktur, velký přínos pro přesnou diagnostiku skýtá MRI.

-          dlouhé kosti: zde je OM vzácná. Spíše se tvoří abscesy v měkkých tkáních a z toho píštěle, sekvestry nevnikají.

CAVE – neopomenout Ewingův sarkom, RTG snímek má minimální změny, RTG známky jsou oproti klinickým známkám opožděny. Vhodné zkusit odebrat hemokulturu.

 

Terapie: zpravidla konzervativní, Jewet, ATB dlouhodobě, operační terapie jen při progresi stavu a známek alterace nervových struktur a progresi kyfotizace. Operační výkony: přední resekce těl s náhradou štěpy, deliberace durálního vaku.

U dlouhých kostí – imobilizace a masivní ATB terapie, pokud se vyvíjí abscesové ložisko v měkkých tkáních, je třeba incidovat nebo punktovat, není-li léčba efektivní, revidujeme operačně a zavádíme proplachovou laváž.

 

po úrazech měkkých tkání a po operacích na kostech nebo přestupem z blízkého ložiska. Etiologie: Aureus, epidermidis, E. Coli, pseudomonas, uvádí se až 20% kontaminace při otevřených zlomeninách. Časté jsou nozokomiální infekce.

 

Klinický obraz: projevuje se mezi 3. - 14. dnem od úrazu nebo operace. Pocity pálení, horkosti škubání, objektivně otok zarudnutí, fluktuaci, sekreci z rány. Vidíme febrilie zduření regionálních uzlin, elevace CRP.

 

Terapie: Uvolníme stehy, příp. incidujeme ránu, exkochlujeme nekrotické hmoty, nasazujeme ATB, materiál odešleme  na mikrobiologii.

Při mírném proběhu je možno ponechat kovový materiál, při masivním infektu a selhání OS je třeba matriál vyndat. Zlomeninu stabilizovat.

Tato forma má tendenci ku přechodu do chronické formy!!!!! Rozhodný přístup zabrání dlouhodobé invalidizaci pacienta.

 

je to relativně vzácné onemocnění, Dochází k ní v případě že průběh je modifikován včasným podáním ATB, nebo při vyšší obranyschopnosti pacienta.

 

Začátek onemocnění je nenápadný, nejčastěji bývá postižena dolní metafýza tibie a páteř. Nacházíme lokalizovanou bolest se zduřením, bez alterace celkového stavu. Lehká elevace CRP, hemokultura negativní,

RTG nález může připomínat maligní nebo benigní afekce,

Terapie: trepanace, exkochleace a vystlání defektu kostními štěpy.

 

Velmi vzácné onemocnění, je zde nízká virulence mikroorganizmů, a dobrý imunitní stav pacienta nedovolí klasický průběh OM.

Klinický obraz: přetrvávající omezení hybnosti v postiženém úseku, lehce proteplení. Kultivace negativní, přínos je nejlépe histologie, Specifickým znakem je sklon ke sklerotizaci, nízká tendence k sekvestraci.

Brodieho absces – kulatá dutina, která je obklopena lemem sklerozy. Nachází se nejčastěji v prox metafyze tibie.

Onemocnění střídá období klidu a exacerbace.

Terapie spočívá v trepanaci dutiny a exkochleaci a vystlání spongiozou.

Osteomyelitis albuminóza – neboli plazmocytární OM – vytváří kolemkostní osifikace s centrálními kavernami. Dutina je vyplněna hlenovitým exsudátem, RTG obrazu Ewingova sarkomu.

Terapie - exkochleace, vyplnění spongiozou.

Osteomyelitis sclerosans (Garré) – onemocnění bez tvorby abscesové dutiny, kostní dřeň je nahrazena fibrózní tkání, postihuje hlavně diafyzy, terapie spočívá v podávání ATB, trepanaci dutiny, RTG obraz je podobný osteoid osteomu.

 

Vzniká nejčastěji přechodem z akutní formy po zlomeninách nebo infikovaných osteosyntézách. Příčinou je pozdě nebo nedostatečně léčená akutní OM. Postihuje spíše DKK, na HKK je méně častá.

Chronická OM probíhá ve třech formách: zánět se uklidní, a po delší době (roky) je recidiva.

Zánět je v klidu ale trvá výtok z píštěle.

Přetrvává píštěl a dochází k exacerbacím.

Onemocnění je dlouhodobé, trvá i celý život. Může dojít i ke ztrátě končetiny. Dochází k rovnováze mezi pacientem a mikroorganismem.

Klasifikace dle Cierneho a Madera: hodnotí se fyziologická (A-C, hodnotí imunitní systém a celkové stav) a anatomická kriteria (I-IV, určují lokalizaci procesu v kosti).

Původci – aureus, pseudomonas, acinetobacter, enterokoky.

Ložisko infektu je v kortikální kosti, dochází k přestavbě, tvorbě dutin, a obliteraci dřeňové dutiny. Periost fibrotizuje a zesiluje. Fistulace je trvalá nebo intermitentní, přidružují se kožní změny a hyperpigmentace.

 

Klinický obraz: v klidovém stadiu je obraz chudý, jen je patrna lehká elevace zánětlivých markerů.

Kultivačně vychází stejné agens, někdy se přidruží i superinfekce. Vznikají oválná ložiska osteolýzy, sekvestry jsou sklerotické nebo částečně spojené s kostí. Vhodné je provedení fistulografie. Rozsah postižení dobře ukáže MRI nebo scintigrafie.

Terapie: Doporučujeme tzv konzervativní chirurgickou léčbu – ATB, incize, exkochleace, a vhodná je aktivní či pasivní imunizace.

Papineau navrhl metodu otevřené spongioplastiky – defekt kostní í měkkých tkání je vyplněn kostními štěpy. Tyto jsou postupně prorůstány granulační tkání, povrchová vrstva se následně odloučí a umožní epitelizaci defektu. Dále je možno podat fibrinovou pěnu s garamycinem. Tímto se vyloučí nežádoucí účinky ATB. Také možnost použít kostní cement s ATB. Dutina se může vyplnit také granulační tkání při proplachové laváži. Schulter doporučuje vyplnit defekt svalovým lalokem, lze také provést blokovou resekci, při aplikaci ZF. Orrova plombáž – vyplnění longetou s vazelínou. Krajním řešením se amputační výkon – při vzniku spinocelulárního karcinomu a amyloidozy. Dále progredující nezhojené nekrozy.

Pokud je defekt vyplněn granulační tkání je možné jej překrýt dermoepidermálním kožním štěpem.

 

U větších defektů jsou možností muskulokutánní laloky, m soleus, gastrocnemius, tensor fasciae latae, gracilis.

Chronická OM je časově náročná na léčení i ekonomicky zatěžující, vyžaduje trpělivost a spolupráci pacienta a lékaře.